Complémentaires santé : le diagnostic des réformes

Optique, dentaire, audioprothèses… le chef de l’État a annoncé en juin dernier une mesure phare du programme énoncé lors de la campagne présidentielle : le “reste à charge zéro”. Des offres “100 % remboursées” seront ainsi instaurées progressivement d’ici au 1^er janvier 2021 pour ces trois secteurs, dans lesquels les renoncements aux soins sont les plus fréquents. Le candidat s’était également engagé à ce que la mesure entre en vigueur sans hausse de cotisations, ce qui signifie que les financeurs (instituts de prévoyance, assureurs, mutuelles) doivent en assurer la totale prise en charge.

Une réforme qui pose question

Un surcoût majeur pour ces organismes puisque, pour le seul secteur dentaire, les dépenses sont estimées à 500 millions d’euros par an. “Il est encore difficile d’évaluer l’effort global que devront fournir les complémentaires santé. Si, demain, les cotisations de nos adhérents leur permettent de mieux se soigner et de ne pas renoncer aux soins, tant mieux. Mais s’il faut augmenter ces cotisations, cela pose un problème. Il ne faudrait pas que le renoncement aux soins résulte de cotisations trop élevées ! Pour éviter cela, tous les acteurs doivent être mis à contribution. Pour y veiller, nous avons demandé à la ministre la création d’un comité de suivi de la réforme qui en évaluerait les impacts en toute transparence”, déclarait en juin dernier Thierry Beaudet, le président de la Mutualité Française.

Pour les organismes, il s’agit d’une réforme importante supplémentaire : “Depuis 7-8 ans, nous devons faire face quasiment à une réforme par an. Chaque nouvelle mise en conformité nécessite de mobiliser des moyens importants qui, au final, pèsent sur les cotisants”, confirme Bernard Alberto, directeur des territoires Est d’Humanis. “L’impact financier de cette future réforme fait effectivement couler beaucoup d’encre. Elle aura pour vertu de faciliter les accords entre les différents acteurs pour proposer des coûts moindres grâce, entre autres, à l’évolution des technologies. L’objectif sera sans nul doute de permettre l’accès à des prestations indispensables, de qualité et à prix réglementés”, complète Caroline Bruynoghe, directrice régionale d’AG2R la Mondiale. “En optique et en audioprothèse l’intervention des régimes obligatoires étant historiquement très faible, la réforme n’aura que peu d’impact, dans la mesure où les régimes complémentaires affichent déjà un niveau élevé de remboursement. Il n’en n’est pas tout à fait de même pour les soins et prothèses dentaires qui vont immanquablement alourdir la facture des complémentaires santé”, nuance Patrick Carton, directeur commercial régional de Groupama.

Dans le même temps, le magazine UFC Que Choisir publiait une enquête sur l’augmentation du coût des cotisations complémentaires santé, qui seraient passées de 468 euros en moyenne par an en 2010 à 688 euros en 2017. Une hausse constatée de 47 %, trois fois supérieure à l’inflation sur la même période.

Un débat récurrent depuis près de 40 ans

Comment réduire l’augmentation exponentielle des dépenses de santé tout en garantissant une équité dans l’accès aux soins ? Les pouvoirs publics multiplient les réformes depuis les années quatre-vingt pour répondre à cette double équation. Côté pile, les dépenses de santé. Selon l’Insee, en cinq ans seulement, entre 2005 et 2010, elles sont passées de 197 à 234 milliards d’euros. Côté face : l’accès aux soins pour tous. L’assurance maladie complémentaire, tout comme depuis 1999 la CMU-C, la Couverture maladie universelle complémentaire pour les ménages les plus modestes, en est considérée comme le garant. Pour rappel, en 1982, 70 % des Français étaient couverts, ils étaient 90 % en 2003, et le seuil de 95 % a été atteint en 2016. En parallèle, cette dernière décennie a été marquée par l’accé-lération de la réglementation pesant sur le secteur et une politique volontariste d’accès aux soins (voir encadré). Le domaine de la complémentaire santé, directement concerné, a donc connu de profondes mutations. Selon la Fédération française de l’assurance, le marché a bondi de 83 % en valeur entre 2002 et 2015. Son taux de croissance était de plus de 10 % en 2004, de plus de 6 % en 2006. Il oscille entre 1 et 3 % par an depuis 2013. Parallèlement, Le secteur a connu une forte concentration, avec un net recul du nombre d’organismes de complémentaires santé. Selon l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), il existait encore plus de 1 600 organismes assureurs (dont près de 1 160 mutuelles) en 2006. Or ce chiffre est tombé à 741 en 2018 (dont 420 mutuelles). Le nombre de mutuelles a ainsi quasiment été divisé par trois en 12 ans, le nombre d’institutions de prévoyance par deux et d’assureurs d’un tiers. Pour Michel Nicollet, dirigeant d’Ilyum, société de courtage d’assurance, cette concentration s’explique principalement par deux facteurs : “Les mutuelles de taille modeste n’ont pas eu les capacités financières de supporter ces contraintes réglementaires et ont dû se regrouper. En ce qui concerne les institutions de prévoyance, ce sont plutôt les réformes des régimes de retraite complémentaires Agirc-Arrco – et leur fusion à venir en 2019 – qui ont imposé cette concentration. Cette évolution a pour corollaire de simplifier le marché. Il reste suffisamment d’acteurs pour que la concurrence puisse encore jouer.”

Le poids du symbole

C’est dans ce contexte tendu qu’est intervenue, en janvier 2016, une réforme jugée d’ampleur : la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés, suite à l’ANI, Accord national interprofessionnel intervenu en 2013. Elle impose en effet aux entreprises du secteur privé de fournir à leurs salariés une couverture collective avec un panier de soins minimal (voir encadré) et de financer au moins la moitié de la valeur du contrat. Obligation est également faite aux salariés d’adhérer au contrat collectif de l’entreprise, sauf dispense. Résultat : selon la Drees, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluationet des statistiques, entre 1,2 et 1,5 million de personnes supplémentaires seraient couvertes depuis la mise en place de cette réforme. Pour la Fédération française de l’assurance, le marché de la complémentaire santé a progressé en 2016 de 1,6 %, à 36,3 milliards d’euros de cotisations. Entre 2015 et 2016, la part des contrats collectifs est, elle, passée de 44 à 46 %. Comme le montre une évolution sur dix ans, l’ANI a surtout accéléré une tendance existante : la part des contrats collectifs par rapport aux contrats individuels a autant progressé entre 2015 et 2016 (+1,8 point) qu’entre 2012 et 2015. Le marché des contrats collectifs s’est accru de 912 millions d’euros, soit une hausse de 5,8 % en 2016. Les gains réalisés sont, eux, très concentrés, puisque seuls neuf organismes ont vu les cotisations progresser de 900 millions. Enfin, les nouveaux acteurs à proposer une offre sur ce marché ont été peu nombreux : 17 organismes ont commencé à développer une activité d’assurance en santé collective en 2016.

L’ANI, une révolution ?

Autant dire que le raz de marée annoncé n’est pas au rendez-vous. “Comme le taux plafond de 95 % de Français couverts était déjà atteint, nous avons plutôt assisté à un transfert de l’individuel vers le collectif, qui s’est révélé modéré”, note Bernard Alberto, chez Humanis. “Et ces contrats collectifs ont surtout concerné des entreprises qui n’ont pas ou peu de salariés. Parce que la plupart des autres, plus importantes, en proposaient déjà. Le marché de l’individuel reste quant à lui très actif, car il y a eu, surtout lors de la mise en place, de nombreux cas de dispenses”, pointe David Salat, directeur général de Mutualia Territoires Solidaires. En effet, en 2015, 85 % des entreprises de plus de 10 salariés et 71 % des TPE étaient dotées, sans contrainte aucune, de contrats collectifs. Pourquoi avaient-elles anticipé cette obligation ? Ces contrats pris en charge jusqu’à 100 % par les entreprises étaient une façon de fidéliser les salariés par un avantage financier, exonéré de charges fiscales et sociales pour l'employeur. Depuis la réforme, grâce à la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du privé, les conditions tarifaires du panier minimal et des extensions de garanties ont pu être conclues plus avantageusement. “Les accords de branche ont permis de négocier des garanties qui vont au-delà de l’ANI. La grande majorité des branches ont d’ailleurs choisi des paniers supérieurs”, confirme Bernard Alberto. “Pour les petites entreprises, il est très intéressant de profiter des garanties de branches toujours en vigueur pour avoir accès à de bonnes prestations à des prix compétitifs, et de mettre en œuvre des actions de prévention qui contribuent à l’amélioration de la santé au travail”, ajoute Caroline Bruynoghe d’AG2R La Mondiale. Autre effet de la réforme, une concurrence acharnée s’est déployée entre organismes qui y ont aussi vu un moyen de développer leur portefeuille. “Si l’économie s’est montrée plus favorable pour les assurés, la tension sur les prix a impacté l’équilibre technique des assureurs, dont la répercussion principale s’est manifestée sur le niveau de couverture”, confirme Patrick Carton. “Du coup, avec ce marché qui s’est ouvert, nous avons assisté à un véritable système de dumping en termes de tarifs de cotisations pour gagner un maximum de parts de marché. Cela a entraîné des engorgements de gestion, des délais plus longs de prise en charge, des erreurs plus nombreuses… De fait, les contrats individuels ont beaucoup moins intéressé les organismes. Et la conséquence directe pour les salariés non couverts par l’entreprise – les salariés à temps partiel, les sans-emploi, les CDD – c’est qu’il est beaucoup plus difficile de trouver une complémentaire santé individuelle qualitative”, déplore David Celant, d’A2P courtage, courtier indépendant en santé et prévoyance.

Une réforme en demi-teinte pour les entreprises

Si cette réforme n’a pas provoqué le big bang prédit pour le secteur, comment a-t-elle été reçue par les entreprises ? Les avis sont mitigés, car elle leur a été imposée. Elle a plutôt été vécue au sein des petites entreprises comme une charge financière supplémentaire. “Cela a certes induit un véritable mouvement d’intérêt parmi les dirigeants qui ont des salariés et une volonté de leur proposer un maximum de garanties. Mais la situation s’avère très variable en fonction de la santé financière des entreprises. Les plus petites d’entre elles sont plutôt perdantes. Pour les plus grandes, la prise en charge a été considérée comme un bonus pour les salariés. En revanche, les travailleurs non salariés, artisans, chefs d’entreprises individuels ont été beaucoup moins impactés”, admet Pierre-Emmanuel Viallet, du cabinet éponyme, assureur Aviva et Afer. “À mon échelle, environ la moitié des entreprises que je gère ont vécu les mesures comme une contrainte et ont opté pour le ticket minimum afin de répondre aux obligations légales. L’autre moitié a vu cela comme un outil de fidélisation, via un avantage en nature, et a trouvé un compromis avec un contrat qui propose un bon rapport qualité/prix pour le salarié, et un coût acceptable pour l’entreprise. 50 % d’entre elles ont aussi choisi de prendre en charge la totalité du coût des cotisations. Du coup, seuls 20 % des salariés ont conservé leurs complémentaires antérieures”, atteste le courtier David Celant. Bernard Alberto d’Humanis y voit cependant des effets positifs : “C’est tout de même une mini-révolution d’harmoniser les obligations sociales des employeurs, d’aligner les implications des entreprises dans la protection sociale des salariés. Au final, les salariés y gagnent un petit peu.”

Un mieux-disant pour les salariés ?

Là encore, le débat reste ouvert avec des appréciations hétéroclites. Le panier de soins minimal imposé par l’ANI apparaît aux yeux de beaucoup comme une “offre discount”. “Même s’il y a eu beaucoup de nouvelles offres adaptées, je ne suis pas sûr que les Français soient mieux couverts et satisfaits. L’ANI est adapté pour un jeune, mais pas pour les familles ou les personnes plus âgées… L’idée fondamentale est certes généreuse : que tous les salariés soient couverts. Mais c’était déjà quasiment le cas. Le transfert de l’individuel au collectif était lui aussi en route. Cette réforme a permis néanmoins une évolution très positive à mes yeux : les organismes, proposant de fait des produits assez proches, doivent absolument se démarquer en innovant. Chez Mutualia Territoires Solidaires, nous expérimentons ainsi la télémédecine sur des contrats standard, avec une offre de téléconsultation 7 jours/7, 24 heures/24. C’est un service non remboursé par la Sécurité sociale, et qui répond à un réel besoin”, précise David Salat. Le son de cloche est plus critique du côté du courtier Michel Nicollet : “L’effet pervers d’imposer des garanties minimales est de diminuer le nombre de prestations pour certains postes, et donc de garanties, par exemple le plafonnement de l’optique. Une enquête toute récente de l’Irdes* montre que l’ANI a dégradé le bien-être de la population. Sur une dizaine de typologies d’assurés, l’écrasante majorité des cas (les deux tiers), a subi une minoration de ses garanties, une hausse du reste à charge,et donc une perte de pouvoir d’achat.” La majeure partie des salariés a ainsi vu in fine s’alourdir la facture annuelle de soins.

L’effet pervers des “sur-complémentaires”

Ont-ils pour autant souscrit à des sur-complémentaires, des extensions de garanties, qui restent en totalité à leur charge ? “Plus les garanties offertes par l’entreprise sont basses, plus les salariés ont choisi de garder leur contrat individuel ou de payer des sur-complémentaires qu’ils peuvent facilement adapter en fonction de leur situation”, témoigne l’assureur Pierre-Emmanuel Viallet. Pour Patrick Carton de Groupama, ces garanties appelées sur-complémentaires sont très critiquables. “Elles sont même le plus souvent un leurre, dans la mesure où le coût reste important au regard de l’offre de base et où elles ne peuvent être gérées de façon automatisée si elles ne sont pas souscrites chez le même assureur que la formule socle. La seule alternative gagnante repose sur les options accessibles aux salariés au sein même du contrat mis en place par l’employeur. C’est pour cela que plus de 80 % des entreprises qui nous ont fait confiance ont choisi un niveau moyen/haut de gamme de complémentaire santé pour leurs salariés.”

Le courtier David Celant a une expérience quelque peu différente. “Je connais peu de salariés qui ont pris l’option de la sur-complémentaire. Cela a pu être le cas parmi les catégories d’âgeles plus avancées et les catégories socio-professionnelles les plus aisées. Et en général, les salariés la prennent dans un autre organisme que celui de leur entreprise.” Michel Nicollet, le dirigeant d’Ilyum, y voit même une forme d’injustice sociale. “Avec ces régimes optionnels pour lesquels l’employeur ne participe pas, le salarié perd tous les avantages et subit une triple peine pour des sur-complémentaires non responsables : prise en charge à 100 %, fiscalité, taxe d’assurance majorée de 7 %. Seuls les salariés les plus aisés peuvent se le permettre. Cette idée de base généreuse a provoqué un accroissement des difficultés d’accès aux soins pour les populations qui en sont le plus exclues.”

Deux ans et demi après l’instauration de cette réforme qui avait donc en premier lieu pour objectif de tendre vers une équité dans l’accès aux soins, le bilan reste pour l’instant pour le moins modeste. Pour l’ensemble des acteurs du secteur, il est cependant encore trop tôt pour se prononcer définitivement. La dernière réforme en date du reste à charge zéro permettra-t-elle de corriger en partie le tir ? Les spécialistes en doutent.
B. Merle

* Enquête 2018 de l’Institut de recherche et de documentation en santé sur la protection sociale complémentaire d’entreprise (www.irdes.fr).